Entre juin 1985 et janvier 1987, le Therac-25, un accélérateur médical utilisé pour la radiothérapie, est impliqué dans six accidents de surdosage massif. Plusieurs patients meurent ; d’autres sont gravement blessés. La machine conçue pour soigner devient le centre d’une enquête sur la sécurité des systèmes informatisés.
Nancy Leveson et Clark Turner étudient cette série dans une investigation publiée en 1993. Leur travail examine les facteurs liés au logiciel, mais aussi les réactions des utilisateurs, du fabricant et des autorités. L’affaire ne se résume donc pas à une faute de frappe commise devant un écran.
L’interface commandait une action physique sur une personne. Des opérations apparemment normales ne suffisaient pas à démontrer la sécurité du traitement : il fallait aussi examiner les défaillances rares.
Le Therac-25 reste un cas d’étude en sûreté informatique. Le logiciel devait être examiné avec les protections matérielles, les incidents signalés et les personnes exposées.
Ce que l’on sait
Le récit porte sur les accidents documentés de 1985 à 1987, pas sur les appareils actuels.
Pour aller à la source
Références consultées le 11 octobre 2026. Les pages liées peuvent être dans une autre langue.
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